انعقاد قرارداد بیمه تکمیل درمان کارکنان در سال ۱۴۰۳ ـ ۱۴۰۴ با شرکت بیمه کوثر

به گزارش پایگاه خبری دفتر تبلیغات اسلامی ( تبلیغ نیوز )، آقای مهدی رحیمی فردویی در گفت و گو با خبرنگار روابط عمومی دفتر، در این باره گفت: با عنایت به اهمیت موضوع درمان کارکنان و خانواده ایشان و با اصل قراردادن پوشش حداکثری خدمات درمانی و رفع حداکثری دغدغه آنان در مصائب بیماری همکاران و با عنایت به هزینه های سرسام آور خدمات درمانی در کشور و محدودیت های بودجه ای و همچنین مواردی که در رضایت همکاران موثر بوده است از قبیل گستردگی و تنوع تعهدات، سقف مبلغ تعهدات، مدت زمان پرداخت خسارت، میزان فرانشیز، گستردگی جغرافیایی، حسن سابقه در تعامل با مشتریان و … قرارداد منعقد شده است. ایشان اولویت افزایش تعهدات سال جاری را پوشش های دندانپزشکی، دارو و ویزیت و جراحی ها و بستری های اصلی و عمومی اعلام نمودند.
مدیرکل توسعه سرمایه انسانی دفتر تصریح کرد: در سال جاری از اردیبهشت ماه وارد فضای مذاکره شدیم که با توجه به افزایش 45 درصدی تعرفه خدمات درمانی، حذف ارز دارو و همچنین خروج بسیاری از اقلام دارویی از لیست تحت پوشش سازمان تأمین اجتماعی و ضریب خسارت دفتر در سال گذشته و همچنین افزایش بیش از 100 درصدی تعهدات بیمه درمان همکاران؛ افزایش مبلغ حق بیمه درمانی کارکنان در قرارداد جدید، حتی در صورت عدم تغییر میزان تعهدات امری انکار ناپذیر بود. در قرارداد جاری با توجه به تحلیل اطلاعات و بازخوردگیری کارکنان در مواردی که مورد نیاز بود، حتی الامکان تعهدات مورد نظر افزایش و تغییرات عمده ای در پوشش ها ایجاد شد و با توجه به افزایش چشمگیر تعرفه های درمانی رقم سرانه حق بیمه ماهیانه از مبلغ 000/950/5 ريال می باشدکه 50 درصد این مبلغ توسط همکاران پرداخت خواهد شد.
در مذاکرات سال جاری که بسیار طولانی و فرسایشی بود، اولویت اول دفتر افزایش تعهدات مانند ویزیت، دارو و دندانپزشکی و همچنین معافیت های خاص مذکور در قرارداد مانند پوشش داروهای خارجی، مکمل،آزاد و .. یا دندانپزشکی بدون تعرفه، با فرانشیز صفر درصد و پوشش کامل ایمپلنت، ارتودنسی و … بود و اولویت دوم نیز پیشگیری از افزایش ناگهانی مبلغ سرانه پرداختی کارکنان در نظر گرفته شد.
تغییرات قرارداد جدید:
مدیرکل توسعه سرمایه انسانی دفتر تبلیغات اسلامی با اشاره به افزایش تعهدات بیمه تکمیل در سال جاری با توجه به تحلیل اطلاعات سال گذشته و همچنین درخواست های کارکنان تصریح کرد: امسال نیز تعهدات دندانپزشکی به صورت خانوادگی تا سقف 230 میلیون ریال می باشد که نسبت به سال گذشته نزدیک به 80 درصد افزایش یافته است.
فرانشیز دندانپزشکی کما فی السابق در مراکز درمانی طرف قرارداد شرکت بیمه کوثر صفر درصد است بدین معنی که ارایه خدمات دندانپزشکی تا سقف تعهدات، در مراکز طرف قرارداد شرکت بیمه کوثر به صورت رایگان می باشد. لازم به ذکر است، خدمات دندانپزشکی در مراکز غیر طرف قرارداد نیز بدون درنظر گرفتن تعرفه های مصوب و بدون محدودیت، با کسر 20 درصد فرانشیز قابل پرداخت می باشد. همچنین توجه به این نکته ضروری است که، درصورت دریافت خدمات از مراکز غیر طرف قرارداد، نیاز به ارایه کامل اسناد برابر دستورالعمل های ابلاغی شرکت بیمه و حتی در صورت نیاز مراجعه به پزشک می باشد.
در قرارداد جدید پوشش ویزیت و دارو با افزایش 100 درصدی از 40 میلیون ریال به 800 میلیون ریال افزایش پیدا کرده است و مهمترین دلیل افزایش مذکور افزایش بسیار زیاد قیمت دارو با توجه به حذف ارز ترجیحی برخی از اقلام دارویی، حذف برخی از اقلام دارویی از پوشش سازمان تأمین اجتماعی و افزایش تعرفه ویزیت پزشکان می باشد. امسال نیز مانند سال گذشته داروهای خارجی و تقویتی به شرط درمانی بودن (البته با کسر فرانشیز در صورت عدم پوشش بیمه پایه) پوشش داروهای گیاهی (قابل عرضه در داروخانه ها)، هومیوپاتی به صورت 100 درصد و همچنین ست لوازم تزریقات، مابه التفاوت دارویی، داروهای تقویتی، خارجی و خارج از تعهد بیمه پایه به صرف تجویز پزشک اعم از عمومی یا متخصص و به شرط درمانی بودن دارو و حق فنی داروخانه قابل پرداخت می باشد، اما در هر صورت خواهشمند است همکاران گرامی در مدیریت سقف دارو و ویزیت خود حداکثر دقت نظر را اعمال نمایند.
امسال کماکان هزینه تزریقات از بند تعهدات بند پاراکلینیکی قابل پرداخت می باشد و پرداخت هزینه داروهای بیماری خاص مانند ام اس و .. و همچنین داروهای شیمی درمانی و داروهای مهم بیماران قلبی مانند پلاویکس، اسویکس و زیلت از بند جراحی ها می باشد، تا سقف تعهدات افراد دارای بیماری های خاص و برخی بیماری های صعب العلاج دیرتر پر شود.
در بند پاراکلینیکی ها نیز همانند سال گذشته به صورت تجمیعی و تمامی بندهای پاراکلینیکی اعم از سونوگرافی در مطب، لیزر درمانی (با شروط خاص)، نوروفیدبک، هزینه کلیا (شیوه خاص آزمایشات هورمونی) و …، دوم پرداخت هزینه های اروتز و و سایل کمک پزشکی مانند مچ بندطبی، گردن بندطبی، کمربند طبی و کفی کفش طبی، عصا، واکر، ویلچر، جوراب واریس و …، سوم پوشش برخی از درمان های طبی به خصوص طب سنتی مانند حجامت و طب سوزنی، سوراخ کردن گوش، چهارم آوردن برخی از تعهدات بند زایمان مانند هزینه های ناهنجاری جنین و غربالگری به پاراکلینیکی، پنجم آوردن هزینه تمامی تزریقات اعم از عادی، داخل مفصل یا غضروف در این بند می باشد.
ایشان افزودند: از نظر شیوه اجرای قرارداد شامل دریافت اسناد پزشکی، نحوه پرداخت خسارت و … که یکی از مهمترین دغدغه‌های همکاران می‌باشد، همانند سال قبل می‌باشد و نماینده شرکت بیمه در تمامی روزهای هفته به جز دوشنبه ها در ساختمان ستاد و روزهای دوشنبه در موسسه معصومیه و سایت پردیسان جهت دریافت اسناد و پاسخگویی به سوالات حاضر خواهد بود.
طبق قرارداد، خسارات درمانی همکاران حداکثر طی 10 روز کاری به حساب آنان واریز خواهد شد، که البته در مورد هزینه‌های بیمارستانی به دلیل این که بررسی این هزینه‌ها زمان‌بر و حجم آنها زیاد است، ممکن است تا 15 روز کاری نیز به طول بیانجامد.
آقای رحیمی در ادامه افزودند در خصوص مراکز طرف قرارداد نیز قرار بر افزایش مراکز طرف قرارداد در شهرهای محل استقرار دفتر می باشد که انشاالله با همکاران شعب و نمایندگی ها در این خصوص مکاتبه و پیشنهادات دریافتی به شرکت بیمه کوثر ارسال خواهد شد و آنان نیز موظف به عقد قرارداد یا گزارش علت عدم عقد قرارداد با مراکز معرفی شده تا حداکثر یک ماه از صدور نامه درخواست می باشند. همچنین از سوی دیگر تأکید بر افزایش مراکز درمانی آنلاین طرف قرارداد شرکت بیمه بوده تا افراد فقط با ارایه کارت ملی و حتی الامکان بدون پرداخت هیچ هزینه ای پذیرش شوند.
در پایان وی اظهار داشت: همکاران شعب و نمایندگی‌ها کما فی‌السابق هم می‌توانند به دفاتر بیمه کوثر در شهر خود مراجعه کرده و اسناد را ارائه کنند و یا از طریق ارسال پستی اسناد به دفتر مرکزی اقدام کنند. ان‌شاءالله امید است ظرف کمتر از 10 روز کاری نسبت به پرداخت خسارت آنان نیز اقدام شود. همچنین همکاران محترم می‌توانند همانند قبل جهت بیمه ثالث و بدنه خودروی خویش به صورت اقساطی به صورت کسر از حقوق و بدون پیش‌پرداخت به نمایندگی بیمه کوثر مراجعه نمایند.

بیمه عمر و حوادث:
قرارداد جدید بیمه عمر و حوادث کارکنان، بدون تغییر همانند سال قبل می باشد، امسال همانند سال گذشته، تمامی کارکنان دفتر اعم از هیأت علمی، کارمند، همکاران کارمعین و شرکتی تحت پوشش بیمه عمر ساده زمانی به مبلغ 000/000/500/2 ريال و بیمه حوادث و نقض عضو تا مبلغ 000/000/600 ريال با پرداخت سرانه 495 هزار تومان می باشد. که از این مبلغ 50% توسط دفتر و 50% الباقی توسط کارکنان پرداخت می باشد.
در ضمن امسال نیز طرح ویژه بیمه عمر ساده زمانی به مبلغ 800 میلیون ریال و بیمه حوادث 200 میلیون ریال همسر و فرزندان تحت تکفل کارکنان با پرداخت سرانه سالانه 560000 هزار ریال بابت هر نفر در نظر گرفتیم.
درپایان برخود لازم می دانم از عنایات ویژه حجت‌الاسلام و المسلمین جناب آقای دکتر ثنایی ـ معاون محترم توسعه سرمایه انسانی و پشتیبانی ـ و از همکاران گرانقدر خود در اداره بیمه و سلامت آقایان مصطفی عبداللهیان و معین پاکدامن که زحمت کارشناسی، بررسی و پیگیری انعقاد قرارداد را کشیدند، تقدیر و تشکر ویژه نمایم.
بدیهی است، همکاران می توانند در صورت وجود هر گونه سوال با آقای معین پاکدامن، کارشناس محترم اداره بیمه و سلامت، داخلی 1265 و 5213 تماس برقرار نمایند.
طرح پیشنهادی خسارت درمان کارکنان دفتر تبلیغات اسلامی حوزه علمیه قم 1403-1404
ردیف تعهدات بر اساس واحد نفر 1402 1403 درصد افزایش
1 هزینه های بیمارستانی اعم از اعمال جراحی تخصصی از قبیل سرطان، قلب، مغز و اعصاب مرکزی و نخاع، گامانایف، پیوند کلیه، پیوند کبد، پیوند ریه، پیوند مغز استخوان و تزریق سلولهای بنیادی، هزینه های سوختگی و شیمی درمانی، رادیوتراپی 200,000,000 750,000,000 %275
2 جبران هر نوع هزینه‌های بستری، ‌جراحی و Day Care در بیمارستان یا مراکز جراحی محدود از قبیل آنژیوگرافی و آنزپوپلاستی قلب، کلیه و سایر عروق، انواع سنگ شکن و همچنین بستری جهت درمان طبی، اتاق ایزوله، اعمال جراحی چشم(پیوند قرنیه، ویترکتومی، دکولمان رتین، به استثنای جراحی های رفع عیوب انکساری) و داروهای از قبیل پلاویکس، اسویکس و زیلت و داروهای بیماری خاص مانند MS، اوتیسم، هپاتیت 180,000,000 700,000,000 %289
3 هزینه های زایمان طبیعی و سزارین و کورتاژ تشخیصی و تشخیص انواع بیماری ها و ناهنجاری های جنین و جبران هزینه نازایی و ناباروری، هزینه های تشخیص درمانی، دارویی و اعمال جراحی مرتبط به صورت سرپایی و بستری 100,000,000 150,000,000 %50
4 هزینه‌های خدمات پاراکلینیکی درمانی و تشخیصی اعم از انواع سونوگرافی، سونوگرافی غربالگری، سونوگرافی چشم، سونوگرافی در مطب، اولترا سونو و آندوآنال سونوگرافی انواع ماموگرافی، انواع اسکن از جمله اسکن 3 بعدی کف پا، سی‎تی اسکن، فیبرو اسکن، کانفراسکن انواع آندوسکوپی، انواع ام آر آی، انواع اکوکاردیوگرافی، اکو در مطب، استرس اکو و دانستیومتری، انواع رادیولوژی و انواع رادیوگرافی و گرافی کامل opg، فیزیوتراپی (مگنت‌تراپی و توانبخشی، لیزرفیزیوتراپی کم‌توان و انواع روشهای فیزیوتراپی، شاک ویو، طب سوزنی) طب فیزیکی، کاریوپراکتیک، انواع تست (UBT، تست خواب، ورزش، آلرژی خواب، تنفسی، و غربالگری و تست PCR و هزينه آزمايشات بيماري كرونا، تست استرس و اضطراب و تست متاکولین، تست توبرکولین یا مانتو ppd، خدمات تشخیصی یورودینامیک (نوارمثانه)، یدتراپی، نوار قلب جنین، تونومتری، انواع تست و خدمات تشخیص تنفسی شامل انواع اسپرومتری و PFT، آرگواسپرومتری، رینومانومتری، پلتیسموگرافی، خدمات تشخیصی الکترومیلوگرافی و هدایت عصبی، انواع نوار (قلب، عضله، مغز و مثانه و عصب و NST) انواع کولونوسکپی، آنژیوگرافی چشم و نفروستومی و هولترمانیتورینگ قلب و سی تی آنژیوگرافي و جراحی‌های سرپایی مانند انواع شکستگی‌ها، آتل‌گذاری و در رفتگی‌ها، هزینه گچ‌گیری و بازکردن گچ، ختنه، بخیه و کشیدن آن و سوراخ کردن گوش، جراحی میخچه و برداشتن زگیل و خال، تخلیه آبسه و کیست و لیزر شبکیه، لیزردرمانی، کرایوتراپی، سنجش تراکم استخوان، اسکن هسته‌ای و پزشکی، پاپ اسمیر، انواع خدمات توان بخشی شامل گفتاردرمانی، کاردرمانی، روان درمانی و خارج کردن جسم خارجی و فرو رفته از بدن، گوش و بینی، OCT،OD، OS، OU، PRP (چشم) کوتریزاسیون، بستری روان پریشی، انواع آزمایشات (آزاد، ستاره‌دار، کلیا، غربالگری و جبران هزینه‌های خدمات آزمایشگاهی شامل: آزمایش‌های تشخیص پزشکی، پاتولوژی و ژنتیک پزشکی یا آسیب‌شناسی، غربالگری جنین، آزمایشات NIPT-Cell free -DNA) کاریوتایپ، آمینوسنتز، بیوبسی ، حجامت، کارگزاری و برداشتن سوند، طب سوزنی، طب مكمل، سوند، سوزن و نوار تست قند، انواع تزریقات عادی و تخصصی، تزریقات داخل مفصل و ضایعه، شالازیون، ساکشن گوش و انواع شستشوی گوش و سينوس و چشم و معده، انواع پانسمان، کشیدن و جراحی ناخن، ناخنک چشم، اروتز (وسایل کمک پزشکی شامل مچ‌بند، انگشت آتلی، زانوبند، شکم بند و شانه بند، کفی و کفش طبی و اسپلینت و جوراب واریس، گردن‌بند طبی، زانوبند و کمربند طبی، بریس، عصا، واکر، ویلچر و دست و پای مصنوعی) CBCT، جبران هزینه‌های نوروفیدبک، بیوفیدبک، ازون‌تراپی، خدمات چشم پزشکی مانند اپتومتری، پریمتری، بیومتری و پنتاکم، ادیومتری، اکسیزیون لیپوم و هزینه‌های مشاوره، پرتودرمانی. 60,000,000 120,000,000 %100
5 هزینه جراحی مربوط به رفع عیوب انکساری چشم شامل لیزیک، لازک، فمتو، PRK و … با مجموع نقص بینایی 3 دیوپتر برای هر دو چشم 15,000,000 30,000,000 %100
6 انواع ویزیت، دارو (شامل داروهای ایرانی و خارجی و آزاد، داروهای خارج از تعهد بیمه گر پایه و بدون شرط تخصص پزشک، کلیه داروهای گیاهی بسته بندی دارای جنبه درمانی و مورد تأیید وزارت بهداشت و هومیوپاتی و تقویتی، پروبیوتیک، زینک پلاس، هورمون رشد کودکان) به جز داروهای بهداشتی و آرایشی 40,000,000 80,000,000 %100
7 هزینه انواع عینک طبی و لنز تماسی طبی 8,000,000 12,000,000 %50
8 جبران هزینه مربوط به انواع سمعک، کاشت حلزون و خدمات و تجهیزات جانبی برای10 نفر با ارائه نامه بیمه گزار 50,000,000 100,000,000 %100
9 جبران هزینه آمبولانس درون شهری 3,000,000 12,000,000 %300
10 جبران هزینه آمبولانس بیرون شهری 4,000,000 15,000,000 %275
11 هزینه های دندان پزشکی شامل ارتودنسی، ایمپلنت، دست دندان، روکش، جرم گیری، ترمیم بروساژ، درمان ریشه، کشیدن و پرکردن، جراحی لثه، جراحی نسج نرم و سخت و عصب کشی و عصب کشی مجدد بدون تعرفه 130،000،000
(خانوادگی) 230،000،000
(خانوادگی) %77

طرح عمر و حوادث کارکنان
1 سرمایه بیمه عمر (فوت به هر علت) برای هر نفر 2,500,000,000 2,500,000,000 0
2 سرمایه بیمه حادثه (فوت بر اثر حادثه) برای هر نفر 600,000,000 600,000,000 0